DOMANDA PER L'ISCRIZIONE ALL'A.T.C. ANCONA 2 PER I NON RESIDENTI

Spazio riservato all'ufficio dell'A.T.C. Ancona 2

Prot. N.del
N. progressivo/
Spett.le Comitato di Gestione A.T.C. Ancona 2
Via Raffaello Sanzio 9/D - 60030 Mergo (An)
Tel. 0731/814359 - Fax 0731/817028
e-mail: atc@an2.191.it - Sito internet: http://www.atcan2.it
Il sottoscritto,
nato ail,
residente a(Prov. di), C.A.P.,
in ViaN.,
Tel., C.F.,
titolare della licenza di caccia n., rilasciata
dalla/dal Questura/Commissariato di
il.
CHIEDE
ai sensi dell'Art. 16, comma 3, della Legge Regionale 7/95, e successive modifiche
L'AMMISSIONE

all'Ambito Territoriale Caccia Ancona 2 come non residente.
   Si riserva di effettuare il versamento della quota di partecipazione non appena codesto Comitato avrà comunicato l'accettazione della presente richiesta e l'importo da versare.
   Sotto la propria responsabilità, e consapevole delle sanzioni stabilite dalla Legge 241/90, e successive modifiche, nei confronti di chi attesta il falso nelle dichiarazioni sostitutive, presenterà, a richiesta del Comitato di Gestione, la relativa documentazione probante e dichiara:
di aver scelto per la Stagione Venatoria/quale forma di caccia:
  A) Vagante in zona Alpi
  B) Da appostamento fisso
  C) Nelle altre forme consentite
(barrare la casella dell'opzione di caccia prescelta);
dichiara inoltre di essere:
  Proprietario o conduttore di fondi rustici aventi estensione non inferiore a cinque ettari ricadenti nell'A.T.C. AN2;
  Residente nella provincia di Ancona;
  Residente in uno dei Comuni marchigiani a più alta densità venatoria individuati dalla Regione Marche;
  Residente nella Regione Marche;
  Residente in altra Regione o nella Repubblica di S. Marino;
(barrare una o più caselle);

In relazione alla richiesta di ammissione inoltrata a questo A.T.C., ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n. 196/03, si acconsente al trattamento dei dati personali, ivi compresa la comunicazione e la diffusione da parte dell'A.T.C. AN 2 per le sole finalitè di carattere venatorio e nei limiti indicati dalla normativa.

Distinti saluti.

       Il Richiedente



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